iMO – Istituto di Medicina Omeopatica
Richiesta di una consulenza gratuita sulla “Terapia Sanum”

Egregio Dottore,
per accedere al servizio gratuito di consulenza “Terapia Sanum” La preghiamo di compilare tutti i campi del Modulo seguente. Le invieremo la risposta al suo indirizzo e-mail entro 15 giorni dalla data di inoltro.

Il servizio “Terapia Sanum” è completamente gratuito ed è riservato esclusivamente ai signori medici.

Il servizio fornisce il parere di un medico esperto; tuttavia, questo servizio non sostituisce in alcun modo una visita medica e, di conseguenza, la risposta fornita dovrà essere considerata indicativa.

• DATI PERSONALI DEL RICHIEDENTE _______________________________________________________________________________

Nome e Cognome Indirizzo e-mail Tel.

Indirizzo CAP Città Provincia

• CASO CLINICO _______________________________________________________________________________________________

Iniziali del Paziente: Sesso (M/F) Età

Motivo della visita (Sintomatologia apparente)


Eventuali diagnosi pregressa


Anamnesi familiare


Anamnesi personale (Malattieinfettive, interventi di chirurgia, terapie passate, ecc.)


Abitudini di vita (Alimentari, lavoro, sport, ecc.)


Sintomatologia specifica (Apparato nervoso, respiratorio, digestivo, urinario, endocrino, cutaneo, scheletrico, ecc.)


Diagnosi


Terapia proposta (Valutazioni, ecc.)


Ulteriori indicazioni (Norme dietetiche, stili di vita, ecc.)


Evoluzione del caso

• EVENTUALI ESAMI DI LABORATORIO UTILI PER UN APPROFONDIMENTO AL CASO CLINICO ______________________________________

Indicare: Parametro, Risultato, Unità di misura e Intervallo di riferimento

• IL SUO QUESITO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO _______________________________________________________________________

Quesito

Ai sensi della legge n.675/96, La informiamo che i Suoi dati personali saranno trattati per le sole finalità collegate all’adempimento della prestazione richiesta (acquisizione di informazioni per la consulenza medica) e degli obblighi previsti dalle leggi vigenti. Per i dati da Lei forniti potrà, in qualsiasi momento, far valere i diritti previsti dall’art.13 della suddetta legge.